Pulpa dental
La pulpa dental es el tejido blando que ocupa la parte central del diente. Produce, sustenta y es una parte integrante de la dentina que la rodea. Tiene la función primaria formativa; de ella deriva los odontoblastos que forman la dentina e intervienen en las fases iniciales del desarrollo dental para poner en marcha la formación del esmalte. Tras completar el desarrollo dental, cumple diversas funciones secundarias relacionadas con la sensibilidad, nutrición, hidratación y protección dental. Las lesiones de la pulpa o nervio dental originan molestias, alteraciones o dolor, por lo que la salud pulpar es de vital importancia. El tamaño y la forma dependen del tipo de diente, de la edad del paciente y guarda relación también con los tratamientos restauradores que pueda haber recibido el diente.
Como la endodoncia es el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos pulpares y sus secuelas, para poder elaborar un diagnóstico y plan de tratamiento adecuados es necesario conocer la biología pulpar, así como su morfología.
La pulpa dental es el componente no mineralizado del complejo dentinopulpar. Es un tejido conjuntivo laxo que ocupa la cámara pulpar en la corona y en los conductos radiculares. Está formado por células, fibras y aferencias nerviosas y vasculares.
Las células que la componen son odontoblastos, fibroblastos, células del sistema inmunitario y células mesenquimáticas indiferenciadas. Los odontoblastos, también llamados dentinoblastos, forman una capa en la zona más periférica de la pulpa, emitiendo prolongaciones citoplasmáticas que se alojan en la dentina. Se encargan de sintetizar la matriz y controlar la mineralización de la dentina. Los fibroblastos son las células más abundantes en la pulpa. Su función es sintetizar y mantener el colágeno y la sustancia básica de la pulpa, además de modificar la estructura pulpar en procesos patológicos. Las células del sistema inmunitario son macrófagos capaces de digerir células y microorganismos, y linfocitos precursores de las células plasmáticas productoras de anticuerpos. Las células mesenquimáticas indiferenciadas, presentes en la pulpa, tienen potencial de diferenciarse a nuevos odontoblastos, fibroblastos y macrófagos ante estímulos nocivos externos. Con la edad, disminuyen en número y, por tanto, su potencial diferenciador.
La sustancia fundamental se localiza en el compartimento extracelular de la pulpa o matriz. Su componente principal son los proteoglicanos glucosaminoglicanos. Su función es dar soporte a los componentes celulares y actuar como medio de transporte de nutrientes desde los vasos a las células y de metabolitos en sentido inverso.
Los componentes extracelulares son fibras colágenas tipo I, II y III, matriz no colagenosa (constituida principalmente por glucosaminoglucanos) y un rico paquete vascular compuesto por vasos linfáticos y vasos sanguíneos aferentes (arteriolas) y eferentes.
Enfermedad pulpar
Una pulpa dental sana es aquella que está vital y libre de enfermedades. Ante estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos no presenta sintomatología. Tampoco presenta ningún signo o señal ante pruebas radiográficas. La principal amenaza para la salud pulpar es la caries dental. La segunda amenaza procede del tratamiento de la caries; el calor liberado y la desecación producida durante la remoción de la caries, la toxicidad de los materiales de restauración y, sobre todo, la penetración bacteriana a través de los márgenes de la preparación pueden provocar daños severos de la pulpa dental. Estos daños pueden desencadenar en una pulpitis reversible o en una pulpitis irreversible.
En la pulpitis reversible la inflamación es localizada. La pulpa conserva su vitalidad y capacidad reparadora, pero presenta un cuadro de dolor agudo, breve y localizado de corta duración y provocado por estímulos. Siendo la caries, los traumatismos, las obturaciones recientes y las fracturas su principal etiología. Basta con eliminar el factor causal para que cese el dolor.
Por el contrario, la pulpitis irreversible podemos diferenciar la sintomática y la asintomática, siendo la presencia de dolor la principal característica que las diferencia. La pulpitis irreversible sintomática cursa con un cuadro de dolor variable. Se produce cuando la respuesta inflamatoria pulpar es tan intensa que sobrepasa los mecanismos de compensación para disminuir la presión tisular de la cámara pulpar. Aparece un dolor agudo, intenso y brusco provocado por un estímulo externo, que persiste una vez a cesado el estímulo causante. La pulpitis irreversible no sintomática presenta inflamación pero no dolor, debido a que la presión intrapulpar no llega al umbral del dolor para estimular los receptores dolorosos. Puede ser secundaria a una pulpitis irreversible sintomática no tratada o una irritación leve que persiste en el tiempo sin llegar a presentar sintomatología. Puede presentarse como una pulpitis irreversible asintomática cerrada, abierta, hiperplásica, como una reabsorción interna y como una necrosis pulpar. En ambos casos el tratamiento elegido ha de ser la endodoncia, siempre y cuando el estado dental lo permita.
Diagnóstico
Como se ha mencionado anteriormente, ante un caso de enfermedad pulpar irreversible, ya curse o no con sintomatología, el tratamiento elegido será la endodoncia. Para ello, antes de realizar cualquier tipo de intervención de carácter endodóntico es requisito fundamental una buena anamnesis y diagnóstico clínico, que nos permita conocer el problema a enfrentar, y así poder elegir un plan de tratamiento adecuado. El examen clínico y radiográfico son las principales herramientas de diagnóstico. Una vez realizada la anamnesis, continuaremos con una inspección intraoral y otra extraoral detallada. La inspección intraoral, en busca de caries, obturaciones filtradas o desbordantes, puentes, fracturas, abrasión, etc. Prestaremos atención tambien a la mucosa alveolar, encía, paladar, labios, lengua y mejillas, observando la presencia o no de tumefacciones, enrojecimiento, aftas y fístulas. En la inspección extraoral, buscaremos la presencia de asimetrías, tumefacciones, parálisis, celulits facial, fístulas cutáneas de origen dentario y lesiones cutáneas (herpes zoster).
En caso de dolor, hay que conocer la frecuencia, intensidad y si es un dolor espontáneo o provocado por estímulos tales como la percusión, ingesta de azúcares o cambios térmicos. Por lo que están indicadas las pruebas de palpación, movilidad, percusión, interpretar la respuesta a los estímulos provocados por las pruebas térmicas y eléctricas. Además, un examen radiográfico será conveniente, ya que es un elemento complementario para verificar nuestro diagnóstico. El conjunto de estas pruebas ofrecen una valiosa información diagnóstica para nuestro tratamiento.
La palpación se efectuará con la yema de los dedos sobre el fondo vestibular del área afectada y nos permitirá determinar la presencia de un proceso inflamatorio periapical. Hay que comprobar también el mismo área contralateral para poder diferenciarlos bien.
La prueba de la percusión se realizará con el mango del espejo del kit de exploración sobre el diente afectado y los dientes adyacentes, de una manera suave en sentido vertical y horizontal. En caso de dolor o molestia, la respuesta positiva nos indicará la presencia de inflamación del ligamento periodontal. En caso contrario, no se puede descartar la presencia de patología periapical.
La movilidad dental se determinará con el mango de dos espejos y su grado de movilidad dependerá de la integridad del ligamento periodontal y la extensión de inflamación del mismo.
Las pruebas de vitalidad consisten en pruebas de índole térmico (calor y frio) y eléctrico. La prueba térmica al frio se realiza con un aerosol refrigerante sobre una torunda de algodón o una bolita de algodón y se enfrenta directamente sobre la superficie dental durante unos segundos. Las respuestas que nos puede ofrecer son dolor que cesa una vez retirado el estímulo, dolor que persiste una vez retirado el estímulo o puede no existir respuesta dolorosa. La prueba térmica al calor consiste en aplicar sobre la superficie dental un instrumento caliente, como por ejemplo una gutapercha. Es aconsejable utilizar vaselina para evitar quemaduras. La prueba de vitalidad eléctrica se realiza con un pulpómetro o vitalómetro que nos permite aplicar una pequeña corriente sobre la superficie dental para determinar su vitalidad o sensibilidad pulpar.
El examen radiográfico consistirá en una serie de capturas radiográficas del diente y su entorno, aportando estas una información de gran valor diagnóstico. La más utilizada en endodoncia es la radiografía periapical, en sentido ortorradial, distorradial y mesiorradial para poder disociar bien las estructuras superpuestas.
Tratamiento
El procedimiento endodóntico dependerá de la complejidad de cada caso, pudiendo realizarse en una o en varias sesiones, y siempre bajo condiciones anestésicas para evitar dolor y/o que sea desagradable para el paciente. Requiere de un campo operatorio totalmente aislado, libre de bacterias y de saliva, y de un instrumental rotatorio especializado.
Una vez insensibilizado en entorno, se comienza con remoción del tejido dental duro careado y restauraciones defectuosas, y seguidamente de la apertura cameral. La apertura debe ser tan grande como se precise, pues nos facilitará el acceso y trabajo sobre el diente, evitando la eliminación innecesaria de estructura dental sana. Se utilizará la turbina con fresa de bola de tungsteno a elevada revolución y siempre con abundante irrigación. Es aconsejable no aislar hasta que se haya realizado la apertura para evitar perforaciones indeseadas.
Una vez realizada la apertura, se procederá a la extracción pulpar mediante el procedimiento manual o mediante el procedimiento rotatorio endodóntico; un motor especial para endodoncia junto a un sistema de limas rotatorias cuya finalidad es la extracción del tejido infectado y el tratamiento de cada conducto en una forma cónica que nos permita luego acceder y sellarlos con la gutapercha. Acto seguido, y habiendo extirpado la pulpa y secado bien, procederemos a determinar la longitud del conducto radicular. Para la conductometría u odontometría utilizaremos un localizador de ápices, que nos permitirá localizar con exactitud la longitud donde se encuentra el foramen apical. Este paso es esencial, ya que un exceso o un defecto del mismo puede provocar un mal sellado final del conducto y, por consiguiente, problemas en nuestro tratamiento. Por lo que es necesario una radiografía para verificar este paso.
Las diferentes técnicas de instrumentación coinciden en la conformación de los conductos a la longitud de trabajo para posteriormente poder sellarlos con la gutapercha. Se realizará con un seriado de limas que aumentará su diámetro progresivamente. Entre lima y lima, se irrigará intraconducto para eliminar los detritus y permeabilizarlo, atendiendo siempre a la técnica requerida según la solución que utilicemos durante la irrigación
Una vez instrumentados los conductos radiculares, en caso de que el paciente haya acudido con dolor, será aconsejable aplicar medicamento intraconducto (hidróxido de calcio), permeabilizando el ápice para permitir que drene el exudado y continuar en otra sesión. Para finalizar, solo faltará sellar los conductos a longitud de trabajo con la gutapercha, verificando radiográficamente su posición, antes y después del cementado. Se aconseja, una obturación provisional de la corona en el caso de que sea necesario el retratamiento.
Es sumamente importante el sellado apical del conducto, sin un buen sellado nuestro tratamiento se verá comprometido. Siempre comprobaremos mediante radiografías periapicales antes de comenzar el siguiente paso.
